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Modulo prenotazione visita

Residenza Villa Elena

Via Dolomiti 15
10098 Rivoli (To)
Tel e Fax: 011 953 35 64
E-mail: residenzavillaelena@gmail.com

Seleziona giorno e fascia oraria

Dati del richiedente

Inserire il nome di chi effettua la visita
Inserire il cognome di chi effettua la visita
Indicare il nome e il cognome del famigliare ospitato nella struttura
Inserire una mail valida alla quale inviare il modulo triage compilato
Inserire un recapito telefonico per eventuali comunicazioni

Scheda triage

DOMANDA N°1
Ha avuto negli ultimi 14 giorni un contatto stretto (vedasi definizione riportata a fondo pagina) con una persona con diagnosi sospetta/probabile/confermata di infezione da Coronavirus (COVID-19) ?


DOMANDA N°2
Ha ricevuto disposizioni di isolamento domiciliare (es. IgG positive al test sierologico) ?


DOMANDA N°3
Presenta anche solo uno dei seguenti sintomi ?


Dichiarazioni:

Raccomandazioni:

Dopo la visita, Le chiediamo di informarci immediatamente qualora dovesse manifestare febbre e/o segni e sintomi simil-influenzali (tosse, mal di gola, raffreddore, respiro affannoso/difficoltà respiratorie, dolori muscolari diffusi, mal di testa, diarrea, vomito, perdita del senso del gusto, perdita del senso dell’olfatto, congiuntivite, astenia) nei 14 giorni successivi alla visita. In questo modo ci darà la possibilità di mettere in atto ulteriori misure preventive atte a garantire la sicurezza dei nostri ospiti. Inoltre, le raccomandiamo di rivolgersi al suo medico per tutte le valutazioni del caso.


Definizione di contatto stretto con casi di COVID-19, ovvero
  • una persona che vive nella stessa casa con una persona con diagnosi sospetta o confermata di COVID-19;
  • una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con una o più persone con febbre (casa, lavoro, ecc);
  • una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con una o più persone con sintomi compatibili con COVID-19.