Residenza Uno

Modulo prenotazione visita

Residenza Uno

Via Ponte Rocca 83
13040 Saluggia (VC)
Tel: 0161 48 63 24
E-mail: amministrazione@cooperativauno.it

Dove desideri effettuare la visita ?

Seleziona giorno e fascia oraria

ATTENZIONE: Le visite all'INTERNO sono più richieste delle visite in Esterno. Se non è possibile prenotare un appuntamento all'INTERNO per il giorno desiderato, provare a selezionare visita all'esterno.

Dati del richiedente

Inserire il nome di chi effettua la visita
Inserire il cognome di chi effettua la visita
Indicare il nome e il cognome del famigliare ospitato nella struttura
Inserire una mail valida alla quale inviare il modulo triage compilato
Inserire un recapito telefonico per eventuali comunicazioni

Accompagnatore (da compilare se è presente un 2° visitatore)

E' consentita la visita per un massimo di 2 persone ad ospite. Se è presente un 2° visitatore è necessario inserire nome e cognome in questa sezione.

Scheda triage

ATTENZIONE: La scheda triage è valida per il RICHIEDENTE e, se presente, anche per l'ACCOMPAGNATORE

DOMANDA N°1
Ha/avete avuto negli ultimi 14 giorni un contatto stretto (vedasi definizione riportata a fondo pagina) con una persona con diagnosi sospetta/probabile/confermata di infezione da Coronavirus (COVID-19) ?


DOMANDA N°2
Ha/Avete ricevuto disposizioni di isolamento domiciliare (es. IgG positive al test sierologico) ?


DOMANDA N°3
Presenta/Presentate anche solo uno dei seguenti sintomi ?


PATTO DI CONDIVISIONE DEL RISCHIO

PATTO DI CONDIVISIONE DEL RISCHIO TRA IL DIRETTORE DELLA RESIDENZA UNO E LE FAMIGLIE/VISITATORI DEGLI OSPITI circa le misure ed i comportamenti necessari per la gestione in sicurezza delle visite per ospiti di RSA

Il Direttore della RESIDENZA UNO

e

il/la signor/a - Tel

in qualità di familiare/visitatore o in qualità di Tutore legale o della responsabilità genitoriale/tutore dell’Ospite

entrambi consapevoli delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci,

SOTTOSCRIVONO IL SEGUENTE PATTO DI CONDIVISIONE DEL RISCHIO INERENTE L’INGRESSO E L’USCITA DELL’OSPITE NELLA STRUTTURA RESIDENZIALE SOPRA MENZIONATA.

Premesso che la l’ingresso e l’uscita dell’ospite nella residenza per anziani comportano un importante fattore di rischio di contagio non solo per l’ospite interessato, ma per l’intera comunità in cui risiede e che pertanto si chiede al familiare/visitatore la massima cautela ed attenzione nel ridurre il più possibile il rischio di contagio.

In particolare, il FAMILIARE/VISITATORE (o titolare di responsabilità genitoriale o tutore) dichiara:

in particolare, il Direttore/Responsabile della struttura dichiara:

di aver fornito, ad ospiti e visitatori, puntuale informazione rispetto ad ogni dispositivo organizzativo e igienico sanitario adottato per contenere la diffusione del contagio da Covid-19 e di impegnarsi, a comunicare eventuali modifiche e/o integrazioni delle disposizioni;

che per garantire l’accesso alla Struttura si avvale di operatori adeguatamente formati anche sulle procedure igienico sanitarie di contrasto alla diffusione del contagio. Gli operatori stessi sono tenuti ad osservare e chiedere di osservare scrupolosamente ogni prescrizione igienico sanitaria e a recarsi presso la Struttura solo in assenza di ogni sintomatologia riferibile al Covid-19;

di impegnarsi a realizzare le procedure di triage all’ingresso e ad adottare tutte le prescrizioni igienico sanitarie previste dalla normativa vigente, tra cui le disposizioni circa il distanziamento interpersonale;

di attenersi rigorosamente e scrupolosamente, nel caso di acclarata infezione da Covid-19, accertata tramite test di screening presso la Struttura, in adulto/minore ospite della struttura, a ogni disposizione dell’autorità sanitaria locale;

La firma del presente patto impegna le parti a rispettarlo in buona fede.
Dal punto di vista giuridico, non libera i soggetti che lo sottoscrivono da eventuali responsabilità in caso di mancato rispetto delle normative relative al contenimento dell’epidemia Covid-19, delle normative ordinarie sulla sicurezza sui luoghi di lavoro.

Dopo la visita, il familiare/visitatore è tenuto ad informare immediatamente la struttura qualora dovesse manifestare febbre e/o segni e sintomi simil-influenzali (tosse, mal di gola, raffreddore, respiro affannoso/difficoltà respiratorie, dolori muscolari diffusi, mal di testa, diarrea, vomito, perdita del senso del gusto, perdita del senso dell’olfatto, congiuntivite, astenia) nei 14 giorni successivi alla visita. In questo modo darebbe la possibilità di mettere in atto ulteriori misure preventive atte a garantire la sicurezza dei nostri ospiti.

Dichiarazioni



Definizione di contatto stretto con casi di COVID-19, ovvero
  • una persona che vive nella stessa casa con una persona con diagnosi sospetta o confermata di COVID-19;
  • una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con una o più persone con febbre (casa, lavoro, ecc);
  • una persona che ha avuto un contatto fisico diretto con una o più persone con sintomi compatibili con COVID-19.